一、保险责任

　（一）门诊医疗保障

　　　1. 因疾病和意外造成的合理门诊、急诊费用累计800元以上按80%理赔。

　　　2. 因道路交通事故导致意外伤害所产生的合理费用，扣除100元免赔额后，余额按90%理赔。

　　　3. 因工伤造成的合理门诊、急诊费用按100%理赔，工伤的界定以劳动等有关部门鉴定的工伤事故为准。

　　　4. 门诊特殊项目医保后个人自负800元起赔，按95%理赔。

　（二）住院保障

　　　　因疾病或意外伤害住院，个人自负的费用超过800元以上的部分按90%理赔。

二、如何就医

　（一）门诊

　　　1. 参保人员凭证、历、卡到医保定点医疗机构就诊，医师应在病历上详细书写病史及用药，用药上一定要用医保规定范围内的甲、乙类药品。

　　　2. 就诊中用药、检查、治疗等医疗费用通过刷卡由个人账户支付，个人账户资金为零时由个人现金支付，仍要刷卡。参保人员应保存好打印出的医保电脑发票和配药单、检查报告单、治疗费、清单等材料，以备理赔时用。

　（二）住院

　　按市医疗保险有关规定执行。

三、理赔事项

　（一）门诊理赔须提供以下材料：

　　　1. 身份证复印件（正反面复印）

　　　2．意外伤害需单位证明

　　　3．门诊病历复印件（包括带照片的参保人员基本情况一页）

　　　4．电脑发票

　　　5．配药单（如发票上已有药名，则无需提供）

　　　6．相关检查单，如X线、B超、CT等报告（提供复印件）

　　　7. 本人银行卡复印件（理赔款可直接打卡）

　（二）住院理赔

　　与定点医院结帐后，理赔须提供以下材料：

　　　1. 身份证复印件（正反面复印）

　　　2. 门诊病历复印件（包括带照片的参保人员基本情况一页）

　　　3. 住院发票

　　　4. 住院费用明细汇总清单

　　　5. 出院记录

　　　6. 本人银行卡复印件（理赔款可直接打卡）

　（三）职工子女住院理赔

　　与定点医院结帐后，理赔须提供以下材料：

　　　1. 申请人身份证复印件（正反面复印）

　　　2. 门诊病历复印件

　　　3. 住院发票

　　　4. 住院费用明细汇总清单

　　　5. 出院记录

　　　6. 申请人和出险人的户口簿或出险人出生证

　　　7. 本人银行卡复印件（理赔款可直接打卡）

四、理赔时间、地点

　（一）收取理赔材料的时间、地点：

　　　1. 江苏师范大学人事处医保科，周二下午2:30-5:00。

　　　2. 江苏师范大学云龙校区离退处，周三下午2:30-4:00。

　　　3. 江苏师范大学贾汪校区退管办，周四下午3:00-5:00

　（二）每一年度理赔截止时间为次年的6月30日，逾期不再办理。

五、如何办理理赔手续

　　　1. 凡符合理赔条件的参保人员，由本人把理赔材料整理好，及时交到校内各保险理赔地点办理理赔。

　　　2. 保险公司理赔完毕后，将理赔款直接打入教职工银行卡中，请注意查收。

六、注意事项

　　　1. 享受基本医疗保险之后，才能享受补充医疗保险。

　　　2. 在私人诊所、社区诊所和民办医院就医，在医保定点药店购买药品，保险公司一律不予理赔。

　　　3. 理赔发票必须是电脑发票，手写发票无效。

　　　4. 门诊就医每次医药费不得超过300元。一般性疾病开药不能超过5天，慢性病不能超过10天。出院带药也按前述规定，超过此限量部分，保险公司不予理赔。

　　　5. 参保人员发生的合理费用，才予以理赔。所谓合理费用是指每次看病用药及检查必须与此次就医疾病相关，譬如，看感冒而带了一些治疗高血压的药品，就是不合理费用。

　　　6. 800元以下门诊费用，理赔时也要经过审核，参保人员需提供病历、配药单、发票原件及报告书等相关材料。

　　　7. 因公出差在异地突发疾病或意外事故需在异地就诊者，就医时要及时同徐州市医保中心医管科（0516-3753962）和学校人事处医保科（0516-3536316）联系，并经过市医保中心和学校同意。

　　　8. 参保人员的医保卡只限个人使用，不得转借他人，一经查实属保险欺诈的，将不予理赔，并取消其本人补充医疗保险的参保资格。

　　江苏师范大学补充医疗保险有关事项以此《服务指南》为准。