江苏师范大学补充医疗保险服务指南(中国人寿徐州市分公司)

文章作者:  发布时间: 2015-12-02  

一、保险责任

 (一)门诊医疗保障

   1. 因疾病和意外造成的合理门诊、急诊费用累计800元以上按80%理赔。

   2. 因道路交通事故导致意外伤害所产生的合理费用,扣除100元免赔额后,余额按90%理赔。

   3. 因工伤造成的合理门诊、急诊费用按100%理赔,工伤的界定以劳动等有关部门鉴定的工伤事故为准。

   4. 门诊特殊项目医保后个人自负800元起赔,按95%理赔。

 (二)住院保障

    因疾病或意外伤害住院,个人自负的费用超过800元以上的部分按90%理赔。

二、如何就医

 (一)门诊

   1. 参保人员凭证、历、卡到医保定点医疗机构就诊,医师应在病历上详细书写病史及用药,用药上一定要用医保规定范围内的甲、乙类药品。

   2. 就诊中用药、检查、治疗等医疗费用通过刷卡由个人账户支付,个人账户资金为零时由个人现金支付,仍要刷卡。参保人员应保存好打印出的医保电脑发票和配药单、检查报告单、治疗费、清单等材料,以备理赔时用。

 (二)住院

  按市医疗保险有关规定执行。

三、理赔事项

 (一)门诊理赔须提供以下材料:

   1. 身份证复印件(正反面复印)

   2.意外伤害需单位证明

   3.门诊病历复印件(包括带照片的参保人员基本情况一页)

   4.电脑发票

   5.配药单(如发票上已有药名,则无需提供)

   6.相关检查单,如X线、B超、CT等报告(提供复印件)

   7. 本人银行卡复印件(理赔款可直接打卡)

 (二)住院理赔

  与定点医院结帐后,理赔须提供以下材料:

   1. 身份证复印件(正反面复印)

   2. 门诊病历复印件(包括带照片的参保人员基本情况一页)

   3. 住院发票

   4. 住院费用明细汇总清单

   5. 出院记录

   6. 本人银行卡复印件(理赔款可直接打卡)

 (三)职工子女住院理赔

  与定点医院结帐后,理赔须提供以下材料:

   1. 申请人身份证复印件(正反面复印)

   2. 门诊病历复印件

   3. 住院发票

   4. 住院费用明细汇总清单

   5. 出院记录

   6. 申请人和出险人的户口簿或出险人出生证

   7. 本人银行卡复印件(理赔款可直接打卡)

四、理赔时间、地点

 (一)收取理赔材料的时间、地点:

   1. 江苏师范大学人事处医保科,周二下午2:30-5:00。

   2. 江苏师范大学云龙校区离退处,周三下午2:30-4:00。

   3. 江苏师范大学贾汪校区退管办,周四下午3:00-5:00

 (二)每一年度理赔截止时间为次年的6月30日,逾期不再办理。

五、如何办理理赔手续

   1. 凡符合理赔条件的参保人员,由本人把理赔材料整理好,及时交到校内各保险理赔地点办理理赔。

   2. 保险公司理赔完毕后,将理赔款直接打入教职工银行卡中,请注意查收。

六、注意事项

   1. 享受基本医疗保险之后,才能享受补充医疗保险。

   2. 在私人诊所、社区诊所和民办医院就医,在医保定点药店购买药品,保险公司一律不予理赔。

   3. 理赔发票必须是电脑发票,手写发票无效。

   4. 门诊就医每次医药费不得超过300元。一般性疾病开药不能超过5天,慢性病不能超过10天。出院带药也按前述规定,超过此限量部分,保险公司不予理赔。

   5. 参保人员发生的合理费用,才予以理赔。所谓合理费用是指每次看病用药及检查必须与此次就医疾病相关,譬如,看感冒而带了一些治疗高血压的药品,就是不合理费用。

   6. 800元以下门诊费用,理赔时也要经过审核,参保人员需提供病历、配药单、发票原件及报告书等相关材料。

   7. 因公出差在异地突发疾病或意外事故需在异地就诊者,就医时要及时同徐州市医保中心医管科(0516-3753962)和学校人事处医保科(0516-3536316)联系,并经过市医保中心和学校同意。

   8. 参保人员的医保卡只限个人使用,不得转借他人,一经查实属保险欺诈的,将不予理赔,并取消其本人补充医疗保险的参保资格。

  江苏师范大学补充医疗保险有关事项以此《服务指南》为准。

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